Start
Jak to działa?
Poznaj Nas
Cennik
Konsultacje
FAQ
Kontakt
UMÓW KONSULTACJĘ!
Ankieta online
Home
Ankieta online
Imię i nazwisko*
Płeć*
---
Kobieta
Mężczyzna
Data urodzenia*
Telefon*
Email*
Masa ciała (kg)*
Wzrost (cm)*
Jaki jest cel wizyty?
Redukcja masy ciała
Budowanie ogólnej masy ciała (przytycie)
Budowanie masy mięśniowej
Poprawa nawyków żywieniowych
Poprawa stanu zdrowia
Przygotowanie do zawodów
Inne
Czy jest Pani w ciąży?
---
TAK
NIE
Jeśli tak to w którym miesiącu
---
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Czy jest Pani w okresie laktacji?
---
TAK
NIE
Czy jest Pan/Pani na coś chora?
Czy odczuwa Pan/Pani dolegliwości trawienne po spożyciu mleka lub produktów mlecznych?
---
TAK
NIE
Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki? Jakie? W jakich dawkach?
Czy zażywa Pan/Pani jakieś suplementy? Jakie? W jakich dawkach?
Czy stosuje Pan/Pani zioła? Jakie?
Czy cierpi Pan/Pani na alergię lub nietolerancję pokarmową? Proszę wypisać jakie
Czy odczuwa Pan/Pani dolegliwości trawienne po spożyciu produktów zbożowych?
---
TAK
NIE
Czy pali Pan/Pani papierosy?
---
TAK
NIE
Jeśli tak to ile dziennie lub ile na tydzień?
Czy stosuje Pan/Pani w tym momencie jakąś dietę?
Jaka jest Pana/Pani historia stosowania diet? Proszę krótko opisać.
Czy spożywa Pan/Pani alkohol?
---
TAK
NIE
Jak często?
---
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz na tydzień
Kilka razy w miesiącu
Raz na miesiąc
Rzadziej
W jakich ilościach?
Jaki alkohol?
Wino czerwone
Piwo
Destylaty (wódka, whisky, gin, itp.)
Wino białe
Nalewki i likiery
Czy obserwujesz u siebie takie dolegliwości jak: (proszę zaznaczyć)
Osłabienie
Zmęczenie
Trądzik
Łuszczyca
Opryszczka
Zajady
Tłusta skóra
Sucha skóra
Łamliwość włosów
Wypadanie włosów
Kruche paznokcie
Łamliwe paznokcie
Rozdwajające się paznokcie
Plamki na paznokciach
Rodzaj wykonywanej pracy/szkoły
---
Siedząca
Stojąca
Fizyczna
Mieszana
Ile godzin Pan/Pani dziennie pracuje?
Czy pracuje Pan/Pani w stałych godzinach?
---
TAK
NIE
O której Pan/Pani zaczyna pracę/szkołę?
O której zazwyczaj Pan/Pani wychodzi z pracy/szkoły?
Możliwość przygotowania posiłków w pracy/szkole?
---
TAK
NIE
Możliwość podgrzania posiłków w pracy/szkole?
---
TAK
NIE
O której Pan/Pani wstaje w dzień powszedni?
O której Pan/Pani wstaje w weekend?
O której Pan/Pani kładzie się spać?
Czy chodzi Pan/Pani spać o stałych godzinach?
---
TAK
NIE
Czy ma Pan/Pani problemy z zasypianiem?
---
TAK
NIE
Czy trenuje Pan/Pani jakiś sport lub poświęca wolny czas na aktywność fizyczną?
TAK
NIE
Ile raz w tygodniu Pan/Pani trenuje lub spędza aktywnie czas?
---
1
2
3
4
5
6
7
Ile trwa trening/aktywność fizyczna?
---
Poniżej godziny
Godzina
Do dwóch godzin
Powyżej dwóch godzin
Jaki sport Pan/Pani uprawia?
Trening siłowy
Zajęcia fitness
Jazda na rowerze
Kolarstwo
Bieganie
Pływanie
Piłka nożna
Koszykówka
Siatkówka
Nordic walking
Sztuki walki/boks
Joga/pilates
Trening funkcjonalny
Inne
Od kiedy Pan/Pani uprawia ten sport?
O której godzinie Pan/Pani trenuje?
Proszę krótko opisać swój przykładowy trening.
Proszę wypisać co Pan/Pani je w ciągu całego dnia i o jakiej godzinie
Czy podjada Pan/Pani między posiłkami?
---
TAK
NIE
Jeśli tak, to co?
Słone przekąski
słodycze
wypieki
owoce
warzywa
orzechy i nasiona
suszone owoce
inne
Jak często Pan/Pani podjada?
---
kilka razy dziennie
dwa razy dziennie
Raz dziennie
Raz na kilka dni
inne
Kiedy ma Pan/Pani największą ochotę na jedzenie?
---
Między posiłkami
Wieczorem
W nocy
Jak Pan/Pani reaguje na stres?
---
Zajadam stres
Nie dam rady nic zjeść
Jest mi to obojętne
Zależy od sytuacji
Na ile godzin przed snem je Pan/Pani ostatni posiłek?
---
Poniżej 1
2
3
4
więcej
Czy zdarza się Panu/Pani podjadać w nocy?
---
Nie
Często
Rzadko
Czy je Pan/Pani słodycze? Jak często?
---
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz na tydzień
Kilka razy w miesiącu
Raz na miesiąc
Rzadziej
Czy je Pan/Pani fastfoody? Jak często?
---
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz na tydzień
Kilka razy w miesiącu
Raz na miesiąc
Rzadziej
Czy pije Pan/Pani kawę? Ile dziennie?
Czy słodzi Pan/Pani kawę i herbatę?
---
TAK
NIE
Czym Pan/Pani je słodzi?
Jeśli tak, to ile?
Ile pije Pan/Pani w ciągu dnia wody?
Czy pije Pan/Pani słodzone napoje?
---
TAK
NIE
Jak często?
---
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz na tydzień
Kilka razy w miesiącu
Raz na miesiąc
Rzadziej
Czy lubi Pan/Pani kaszę gryczaną?
---
TAK
NIE
Lubię tylko niepaloną
Czy lubi Pan/Pani szpinak?
---
TAK
NIE
Czy lubi Pan/Pani oliwki?
---
TAK
NIE
Produkty zbożowe
Lubiane
Nielubiane
Mięso i produkty mięsne
Lubiane
Nielubiane
Ryby
Lubiane
Nielubiane
Mleko i produkty mleczne oraz jaja
Lubiane
Nielubiane
Warzywa
Lubiane
Nielubiane
Owoce
Lubiane
Nielubiane
Orzechy/pestki/nasiona
Lubiane
Nielubiane
Pozostałe
Lubiane
Nielubiane
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres email, telefon, data urodzenia) przez Administratora (JAROSŁAW GUBAŁA prowadzący działalność gospodarczą pod firmą F.H.U. "GUBEX" JAROSŁAW GUBAŁA wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej prowadzonej przez ministra właściwego do spraw gospodarki, posiadający: adres miejsca wykonywania działalności i adres do doręczeń: Sołtysowska 1 Magazyn 17 , Kraków 31-589, NIP 6811349768, REGON 350903202, adres poczty elektronicznej: sklep@sport-max.pl, numer telefonu: (12) 38 48 251 ) w celu marketingowym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Mam prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, oraz prawo do przenoszenia danych na zasadach zawartych w polityce prywatności niniejszej strony. Dane osobowe przetwarzane są zgodnie z polityką prywatności. Zachęcamy do zapoznania się z polityką przed wyrażeniem zgody.
UMÓW KONSULTACJĘ!