Ankieta online

Imię i nazwisko*
Płeć*
Data urodzenia*
Telefon*
Email*
Masa ciała (kg)*
Wzrost (cm)*
Jaki jest cel wizyty?
Redukcja masy ciałaBudowanie ogólnej masy ciała (przytycie)Budowanie masy mięśniowejPoprawa nawyków żywieniowychPoprawa stanu zdrowiaPrzygotowanie do zawodówInne



Czy jest Pani w ciąży?
Jeśli tak to w którym miesiącu
Czy jest Pani w okresie laktacji?
Czy jest Pan/Pani na coś chora?
Czy odczuwa Pan/Pani dolegliwości trawienne po spożyciu mleka lub produktów mlecznych?



Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki? Jakie? W jakich dawkach?
Czy zażywa Pan/Pani jakieś suplementy? Jakie? W jakich dawkach?
Czy stosuje Pan/Pani zioła? Jakie?
Czy cierpi Pan/Pani na alergię lub nietolerancję pokarmową? Proszę wypisać jakie



Czy odczuwa Pan/Pani dolegliwości trawienne po spożyciu produktów zbożowych?
Czy pali Pan/Pani papierosy?
Jeśli tak to ile dziennie lub ile na tydzień?
Czy stosuje Pan/Pani w tym momencie jakąś dietę?
Jaka jest Pana/Pani historia stosowania diet? Proszę krótko opisać.
Czy spożywa Pan/Pani alkohol?
Jak często?
W jakich ilościach?
Jaki alkohol?
Wino czerwonePiwoDestylaty (wódka, whisky, gin, itp.)Wino białeNalewki i likiery



Czy obserwujesz u siebie takie dolegliwości jak: (proszę zaznaczyć)
OsłabienieZmęczenieTrądzikŁuszczycaOpryszczkaZajadyTłusta skóraSucha skóraŁamliwość włosówWypadanie włosówKruche paznokcieŁamliwe paznokcieRozdwajające się paznokciePlamki na paznokciach
Rodzaj wykonywanej pracy/szkoły
Ile godzin Pan/Pani dziennie pracuje?
Czy pracuje Pan/Pani w stałych godzinach?
O której Pan/Pani zaczyna pracę/szkołę?
O której zazwyczaj Pan/Pani wychodzi z pracy/szkoły?
Możliwość przygotowania posiłków w pracy/szkole?
Możliwość podgrzania posiłków w pracy/szkole?
O której Pan/Pani wstaje w dzień powszedni?
O której Pan/Pani wstaje w weekend?



O której Pan/Pani kładzie się spać?
Czy chodzi Pan/Pani spać o stałych godzinach?
Czy ma Pan/Pani problemy z zasypianiem?
Czy trenuje Pan/Pani jakiś sport lub poświęca wolny czas na aktywność fizyczną?
Ile raz w tygodniu Pan/Pani trenuje lub spędza aktywnie czas?

Ile trwa trening/aktywność fizyczna?
Jaki sport Pan/Pani uprawia?
Trening siłowyZajęcia fitnessJazda na rowerzeKolarstwoBieganiePływaniePiłka nożnaKoszykówkaSiatkówkaNordic walkingSztuki walki/boksJoga/pilatesTrening funkcjonalnyInne



Od kiedy Pan/Pani uprawia ten sport?
O której godzinie Pan/Pani trenuje?
Proszę krótko opisać swój przykładowy trening.
Proszę wypisać co Pan/Pani je w ciągu całego dnia i o jakiej godzinie



Czy podjada Pan/Pani między posiłkami?
Jeśli tak, to co?
Słone przekąskisłodyczewypiekiowocewarzywaorzechy i nasionasuszone owoceinne
Jak często Pan/Pani podjada?
Kiedy ma Pan/Pani największą ochotę na jedzenie?
Jak Pan/Pani reaguje na stres?
Na ile godzin przed snem je Pan/Pani ostatni posiłek?
Czy zdarza się Panu/Pani podjadać w nocy?
Czy je Pan/Pani słodycze? Jak często?
Czy je Pan/Pani fastfoody? Jak często?
Czy pije Pan/Pani kawę? Ile dziennie?
Czy słodzi Pan/Pani kawę i herbatę?
Czym Pan/Pani je słodzi?



Jeśli tak, to ile?
Ile pije Pan/Pani w ciągu dnia wody?
Czy pije Pan/Pani słodzone napoje?
Jak często?
Czy lubi Pan/Pani kaszę gryczaną?
Czy lubi Pan/Pani szpinak?
Czy lubi Pan/Pani oliwki?




Produkty zbożowe
Lubiane
Nielubiane

Mięso i produkty mięsne
Lubiane
Nielubiane

Ryby
Lubiane
Nielubiane

Mleko i produkty mleczne oraz jaja
Lubiane
Nielubiane

Warzywa
Lubiane
Nielubiane

Owoce
Lubiane
Nielubiane

Orzechy/pestki/nasiona
Lubiane
Nielubiane

Pozostałe
Lubiane
Nielubiane






Umów konsultację!